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Contexte
La carence martiale (CM) est très fréquente (dans la population générale et chez les patients IC). Mécanismes non précisément connus mais supposés multiples : défaut d'absorption, augmentation des pertes GI, diminution de la disponibilité du fer dans le système réticuloendothélial. IC + CM : moins bonne capacité physique, moins bonne QoL, et mortalité plus élevée. Cela est indépendant de la présence d'une anémie. A l'heure de CONFIRM-HF, les données sur le sujet se résumait à de petites études hétérogènes par leur design.
Méthodes
■ Intervention :
Fer IV (ferric carboxymaltose) = FERINJECT. 500 à 1000 mg de fer. La dose administrée est fonction d'un calcul reposant sur le poids et l'Hb. Dans le bras fer, le traitement a consisté en une phase de correction (500 à 2000 mg) + une phase d'entretien (500 mg) à W12, W24, et W36 si la CM était toujours présente.
■ Design :
CONFIRM-HF est un essai thérapeutique randomisé, multicentrique (9 pays pour un total de 41 centres), en double aveugle, contre placebo. Analyse per protocole. Calcul du nombre de sujets nécessaire. Date des inclusions : septembre 2011 - février 2013
589 patients screenés. 304 patients randomisés. 3 patients exclus. 2 perdus de vus. 304 patients : 152 dans le groupe Fer IV et 152 dans le groupe Placebo.
Stratification sur Hb < ou ≤ 12 g/dL. Analyse en ITT et en PP.
■ Critères de jugement :
Principal :
Secondaire :
■ Population :
Critères d'inclusion :
- Patients IC stable NYHA II ou III
- FEVG ≤ 45%
- Elevation des PN (BNP > 100 pg/mL ou NT-proBNP > 400 pg/mL)
- CM : ferritine < 100 ng/mL ou 100 - 300 si CS < 20%
- Hb < 15 g/dL
Critères d'exclusion :
- Transfusion nécessaire
- Impossibilité de faire un 6MWT
- HTA non contrôlée
- Infection en cours
- Cancer (en cours)
- Dysfonction hépatique ou rénale
Résultats
■ Population
Age/ATCD/FDRCV :
Clinique :
Biologie :
ECG/ETT :
Traitements :
Mais aussi :
Pas de différence significative. Un peu plus de NYHA III dans le groupe FCM (47% vs. 40%).
Commentaires généraux :
Population de patients majoritairement ischémiques, FEVG 37%. FC ± contrôlée. Natrémie 142 mM. PAS 125 mmHg malgré 90% de BB, tous ont un inhibiteur SRAA. Mortalité entre 9 et 10 pour 100 patients.années.
■ Suivi :
Baseline : clinique, ECG, 6MWT, QoL. A W12, W24, W36, administration supplémentaire si besoin. A W24, 6MWT. Scores QoL et biologie (NFS, bilan martial et PN) à W6, W12, W24, W36, W52.
■ Critères de jugement :
Principaux :
Secondaires :
Safety End-points :
Pas d'évènement allergique notable. Pas de différence notable en terme d'AE, mais entre 75 et 80% d'AE dans les deux groupes, sans beaucoup plus de détails. Si on considère les AE relatifs au traitement : 9.2% vs. 3.3% tout de même.
■ Analyse de sous-groupes :
Différence significative si diabétique/non diabétique (p=0.04), fonction rénale préservée ou non (p=0.042).
Pas de différence en revanche entre les Hb > 12 g/dL et < 12 g/dL.
■ Commentaires des résultats :
Le critère de jugement principal est l'amélioration du 6MWT, 33 mètres de différence, soit 11%. Pas de différence sur les critères durs de survie, mais les effectifs sont finalement assez petits, et le design n'est clairement pas fait pour cela. Tendance non significative à une diminution des hospitalisations, diminution significative des hospitalisations pour IC.
Il est intéressant de voir que les évènements allergiques qui avaient été mis en évidence avec un autre type de préparation de fer IV ne sont ici pas retrouvés.
Aussi, dans le bras FCM : dose moyenne et médiane = 1500 mg [range: 500 - 3500]. Plus de 75% des patients ont nécessité une ou deux injections.
Editorial - Avis d'expert
“The magnitude of the treatment effect of FCM on the 6MWT distance, is robust and clinically meaningful,” noted Professor Ponikowski. “In previous interventional studies, such beneficial effects have only been seen with cardiac resynchronisation therapy”. Cet effet perdure à 1 an. A voir avec les résultats de EFFECT-HF Lien, où la VO2 sera aussi regardée.
Que penser d'une supplémentation per os ? Selon les auteurs, les patients inclus dans cette étude ont un déficit en fer de > 1000 mg et cela nécessiterait un traitement prolongé de plusieurs mois par fer PO, qui serait alors probablement mal toléré. Essai prévu : IRONOT Lien.