Contexte
La resynchronisation améliore la surive, la qualité de vie, la capacité d'exercice et les signes fonctionnels chez les patients en insuffisance cardiaque modérée à sévère et QRS larges, non équilibrés par le traitement médical. On sait qu'il existe des patients à QRS fins mais asynchronisme mécanique. Sur des petites séries monocentriques, il était suggéré qu'il pouvait y avoir un bénéfice de la resynchronisation chez des patients dont les QRS n'étaient pas élargis. RethinQ devait répondre à la question : existe t-il un intérêt à implanter une sonde VG chez des patients présentant une insuffisance cardiaque classe III de la NYHA, avec critères ETT d'asynchronisme mais sans élargissement des QRS ?
Méthodes
■ Intervention :
Implantation d'un CRT-D. Après implantation du matériel, évaluation à 14 jours par : épreuve d'effort avec VO2 max, détermination de la classe A 14 jours : ETT pour optimisation des délais AV et VV (ITV max Ao ou méthode de Ritter pour optimisation du délai AV ; ITV CCVG pour optimisation des délais VV)
Puis, randomisation 1:1 : CRT on vs CRT off ; par un logiciel, stratification par centre sur la classe NYHA et la largeur des QRS.
■ Design :
RethinQ est un essai thérapeutique randomisé, multicentrique (34 centres), en double aveugle. Analyse en intention de traiter. Calcul du nombre de sujets nécessaire. Date des inclusions : Aout 2005 - Janvier 2007
250 patients screenés. 172 patients randomisés. 172 patients : 87 dans le groupe CRT-DAI et 85 dans le groupe DAI seul.
97% des sondes VG implantées en position latérale.
■ Critères de jugement :
Principal :
Secondaire :
■ Population :
Critères d'inclusion :
- Indication à un DAI selon les guidelines : cardiopathie ischémique ou non ischémique avec FEVG ≤ 35%
- Classe III NYHA
- QRS < 130ms
- Asynchronisme mécanique démontré en échocardiographie : + de 65ms en DTI entre parois opposées (96% des patients) ou + de 130ms en mode TM entre les parois septale et postérieure (4%)
- Traitement médical optimisé
Critères d'exclusion :
- Indication à une stimulation cardiaque
- ATCD de resynchronisation
Résultats
■ Population
Age/ATCD/FDRCV :
Clinique :
VO2 :
Biologie :
ECG/ETT :
Traitements :
Mais aussi :
Aucune différence entre les groupes
Commentaires généraux :
Le traitement médical de l'insuffisance cardiaque semble correct. Toutefois, on ne dispose pas du pourcentage de la posologie cible. 97% des patients dans le groupe CRT sont stimulés plus de 85% du temps.
Il aurait certainement été intéressant d'avoir également la largeur des QRS après CRT.
■ Suivi :
Suivi de 196 jours, soit 14j post-implantation avant randomisation puis 6 mois de suivi.
Sur les 172 patients, 156 inclus dans l'analyse à 6 mois
Cross-overs : 3 patients Contrôle => CRT par majoration de l'insuffisance cardiaque. Pas de cross-over CRT => contrôle
■ Critères de jugement :
Principaux :
Secondaires :
Safety End-points :
Complications de l'implantation :
- 3 thromboses veineuses (1,7%)
- 2 pneumohorax (1,2%)
- 2 réaction péricardique (1,2%)
- 1 perforation du sinus coronaire (0,6%)
- 13 déplacement de sondes (7,6%) : 5 pour la sonde VG (2,9%)
- 6 infections (3,5%)
- 2 hémorragies / hématome (1,2%)
- 3 stimulation phrénique (1,7%)
Episodes d'insuffisance cardiaque :
- 24 chez 14 patients (16,1%) dans le groupe CRT et 41 chez 19 patients (22,3%) dans le groupe contrôle. DNS
■ Analyse de sous-groupes :
Largeur des QRS :
- < 120ms : amélioration de la classe NYHA. Mais VO2 max, 6MWT, Score de qualité de vie inchangés
- ≥ 120ms : amélioration de la VO2 max (p=0.02) et de la classe NYHA. Mais 6MWT et Score de qualité de vie inchangés.
■ Commentaires des résultats :
Survie à 6 mois : 94,2% (CRT) vs 98,8% (contrôle) : p=0,11.
On peut tout de même s'étonner du choix du critère de jugement primaire... et l'effectif n'est pas très grand. Le seul critère qui ressort vraiment significatif dans cette étude est l'amélioration de la classe NYHA chez des patients initialement en classe III. Pas d'effet sur le score de qualité de vie ou sur les critères ETT : FEVG ou remodelage inverse (ce qui est compatible avec l'absence d'amélioration du critère de jugement primaire). On peut également voir que dans le sous-groupe des QRS entre 120 et 130ms, il existe une amélioration significative du pic de VO2, comme ce qu'il avait pu être retrouvé sur les autres études.
Cette étude est une des premières à inclure des patients porteur d'un asynchronisme non pas ECG mais évalué sur des critère ETT. Ces critères ETT avaient été choisis car ils été supposés identifier les patients "répondeurs" (critères identifiés par plusieurs études non randomisées).
Editorial - Avis d'expert
D'après le Pr JC Daubert (sur theheart.og), 3 raisons principales peuvent expliquer ce résultat :
1- Premier reproche : les critères d'inclusion. Le choix d'un QRS < 130 msecondes n'est peut être pas le meilleur.
2 - Les critères ETT d'asynchronisme sélectionnés posent un problème de faisabilité et de reproductibilité.
3 - La V02 max est un critère difficilement reproductible. Il serait préférable de se baser sur des critères plus robustes comme des critères cliniques composites ou des réponses volumétriques.
Pour les recommandations ESC 2013 Lien, la CRT est toujours non indiquée chez les patients ayant des QRS fins.